缩胃手术保险报销吗(百万医疗险免责？看这篇文章就够了！（下）)

导读：百万医疗理赔纠纷案件中责任免除仅次于榜首不实告知，当遭遇理赔问题，确实让很多人倍感焦虑和无助，尤其是遇到一些被责免拒赔的案件，明明觉得保险公司的拒赔结论有争议但是自己又说不出占理的观点，那如何去解读医疗险的“免责条款”将决定最终的理赔结论！本期将带大家继续解读百万医疗条款中那些不常见的责任免除。

一、责任免除之美容治疗

爱美之心人皆有之，现在越来越多的人为了变得更美，而走上了微整之路，割个双眼皮、垫个鼻子、打个肉毒或者拉个皮，都是司空见惯的事情，但市面上的百万医疗条款美容都属于责任免除范围。就是说这些微整，百万医疗险都是不能报销的！但是因意外原因所致的整容手术另当别论，如：外伤导致的面部重建手术、烧伤后皮肤整容等属于保险责任范围。

实际理赔中整容责免存在争议的较多，主要因界定标准造成理赔纠纷，如下面案例：

案例1：缩胃手术=美容手术？

“缩胃减肥法”是当下便捷、热门的瘦身方式之一，那是否所有的缩胃手术都属于美容手术呢，通过既往司法判例来看，其实这个需要结合近因原则来进行具体判断。如果是单纯因减重进行的袖状胃切除手术，保险公司有权不承担赔偿责任，但如果是已经罹患相关疾病，属于治疗疾病而进行的切除手术，则保险公司应当承担赔付责任。

保险条款：

互动问题：乳腺癌涉及的乳房再造重建手术算美容吗？是不是责任免除？

二、责任免除之特殊手术

百万医疗保险责任免除也常常会约定一部分手术项目不在保险责任范围，常见易导致理赔纠纷的一般是针对矫形手术的认定，这里也列举一个案例：

案例2：脊柱侧弯矫形手术属于免责？

夏某2018年投保某保险公司的百万医疗保险。2020年夏某因为“脊柱侧弯”住院手术治疗，住院费用25万余元，社保结算后自己还要承担21万元。但申请理赔后，保险公司以脊柱侧弯矫形手术属于免责事项为由对其保险理赔申请不予受理并拒绝理赔，随后发出《不予受理通知书》。

保险条款：

“下列期间发生的或因下列情形之一造成的被保险人的住院治疗，本公司不负给付保险金责任

释义：

所以若单单从矫形的角度去看待“脊柱侧弯”手术，那保险公司按照条款及释义不赔付也无可厚非，但实际过程中往往是还要结合很多其他的因素加以分析的。最终法院认定夏某进行的矫正手术属于为治疗脊柱侧弯疾病所进行必要的治疗措施，不予治疗会直接影响其身体和生命健康，并非一般常理认为的责任免除情形，从这个角度出发判定保险公司支付保险金。

另外：还有一些条款责任免除会额外约定一些特殊的手术，也需要同步关注。

互动问题：拇趾外翻的矫正术是责免吗？如何争取理赔呢？

三、责任免除之特殊治疗

百万医疗险责任免除中还会约定一些特殊的治疗是不予以承担的，比较常见的大概是以下三种：

1、物理治疗、中医治疗、特殊疗法

2、医疗咨询及心理咨询治疗

3、康复类治疗或训练类

案例3：脑中风后遗症康复科的费用能赔吗？

众所周知，康复的费用就是个无底洞，尤其是脑中风疾病在神经科常规治疗好转后，常常会留下很多后遗症，比如行动不便、语言不利等，这个时候医生一般会建议患者定期康复治疗，转入康复科后常规治疗就是针灸、推拿、肢体语言功能训练等等，但理赔后保险公司常主张康复中心且康复治疗全部拒赔。

互动问题：这种情况下全部拒赔是否合理？不合理又如何介入？

四、责任免除之特殊材料

各家保险公司的百万医疗险中对人工器官和辅助器械是否责免约定不完全一致，有的可以报销合理的人工器官，而有的则不能。

说到人工器官大多数会想到的就是器官移植才涉及，其实有时并非大众理解的器官移植手术也会存在人工器官，所以大家可以结合不同产品的责任免除选择性价比更高的产品。

人工器官的分类

1、条款明确人工器官部分除外

这类百万医疗在患者出险需要人工器官报销的时候，其实是不能覆盖的。

比如：心脏手术中对于主动脉夹层进行人工血管的置换手术、心脏病人置换人工心脏、烧伤后使用人工皮肤等等。

互动问题：人工肺（ECMO）属于人工器官吗？

2、除人工器官外，约定器械材料除外

各种康复治疗器械及非处方医疗器械不承担。有源植入器械不承担，比如心脏起搏器、脑起搏器。

五、责任免除之不合理医疗

最后，非必要性治疗、其它预防性治疗、实验性或者试验性治疗在百万医疗险中都不报销，保险公司除外的目的是希望以目前设定的保费规避增加事故发生概率的风险。

1、实验性或者试验性治疗

当今世界的医疗技术发展日新月异，全球各地的研究团队探索医学进步的步履未停，对于一些严重疾病也出现新的疗法和药物，但是国家、地区之间的进展差异却一直存在，也就意味被保险人接受的治疗或药品因还没有被相关部门认定为适应症治疗导致拒赔。

2、预防性治疗

我们都知道好莱坞明星安吉丽娜·朱莉，她就因为带有高风险的罹癌基因，家族有BRCA突变，所以毅然决然地选择切除乳房和卵巢。还有常见的为了预防发炎而切除阑尾以及扁桃体等等。

3、非必要性治疗

如果不符合“合理且必要”的原则，保险公司也可能会对超出的部分拒赔。像达芬奇机器人手术、神经外科脊柱外科ROSA机器人和Mako骨科机器人手术，就经常因为费用是否属于合理必要的治疗导致理赔纠纷。

如果对是否属于合理必要的认定有不同意见，一般可以走访医院医生了解，也可由双方认同的权威医学机构或者权威医学专家进行审核鉴定。

我们有话说

重要提醒：买保险时，大家通常都更关注保险责任这部分，但大家千万不要忘了阅读了解“责任免除”的内容。因为这部分规定了什么情况下无法进行理赔，也是非常非常重要的，只有“保”什么和“不保”什么都了解清楚，才能判断是否属于可理赔的范围，不要等到出险了，才发现不能赔！

好了，关于百万医疗险显性责任免除的所有解析到这里就结束啦，由于篇幅原因隐性免责作为彩蛋放在本期第二篇文章，请自行跳转阅读！

如果你也有遇到责免拒赔觉得不合理的情况，可以私信我看看是否有机会争取反转。